(2° pagina) (Torna alla 1° pagina..) di modestissima entità. I pazienti in genere si isolano in casa, non vogliono farsi vedere con questa deformità che coinvolge la metà del volto, lasciano il posto di lavoro, si disperano e seguono terapie completamente inefficaci a base di antiepilettici, sedativi del sistema nervoso centrale la pranoterapia ed altre.
Essi diventano accaniti pazienti di specialisti oculisti, in quanto ritengono si tratti di un disturbo agli occhi o di gnatologi, perché ritengono si tratti di un disturbo ai muscoli della bocca per malocclusione o altra insussistente patologia dentaria. Nessuna terapia disponibile quindi, atta solo a gettare danari, nemmeno la Gamma Knife e lo smisurato uso dei moderni farmaci anticomiziali, densi di effetti collaterali in quanto i pazienti stessi non sono epilettici. Lo spasmo emifacciale colpisce indistintamente la parte destra o sinistra del volto e può, dalla fase clinica di contrazioni involontarie seguite dal rilassamento momentaneo dei muscoli interessati (spasmo tonico-clonico), evolvere verso lo spasmo TONICO, nel quale metà del volto è pressoché stabilmente contratta, senza presentare scosse tonico-cloniche a va e vieni, come nelle prime fasi. Sono rarissimi i tumori o altre patologie che provocano uno spasmo tipico od atipico, inconfondibile anche solo con l’osservazione clinica attenta. Non si tratta MAI di “tic” nervosi. In questo caso invece si tratta di un contatto stretto, pulsante,una vera e propria compressione pulsante dell’arteria PICA ( arteria cerebellare postero-inferiore o dell’arteria vertebrale o di entrambe, più raramente dell’AICA (arteria cerebellare antero-inferiore), che, giunte per abnorme lunghezza e deformità di decorso, per i fenomeni di arterio-arteriolosclerosi, per il progressivo scivolamento verso il forame occipitale del contenuto della fossa posteriore (fenomeno chiamato ‘brain sag’ da Peter Jannetta ed Aage Moller, direttamente comprimono e pulsano (cross mechanical compression) la radice del nervo o il suo decorso (cosiddetta ‘along the nerve compression’ di A.Gandolfi), cioè compressione lungo un tratto più lungo di nervo, che non sia soltanto la sua radice emergente propriamente detta (REZ, cioè root exit zone, cioè zona di uscita dal tronco encefalico). Il nervo facciale, che non ha possibilità di spostamento in quanto ‘legato’al tronco nel punto suo punto di emergenza ed al fondo del condotto uditivo interno nel suo punto di uscita dal cranio, può quindi solo cambiare la sua inclinazione e disposizione spaziale nell’angolo pontocerebellare, lasciandosi comprimere sempre più dal vaso, in modo perpetuo.
Anche in questo caso la tecnica ‘extreme lateral approach di A.Gandolfi’ (chiamata anche E.L.I.S.A.), consente di raggiungere subito il nervo, osservandolo col microscopio medialmente al nervo uditivo, in direzione dal basso all’alto, dall’emergenza (REZ) sino al forame acustico interno. Ciò si ottiene fresando con il diamante la parte bassa dell’osso mastoideo (subito dietro l’orecchio!) e solo una minima parte di osso occipitale, a livello preciso dell’incisura digastrica. Il facciale deve essere raggiunto, evidentemente, un poco più in basso rispetto al nervo trigemino, sempre con la stessa incisione dietro l’orecchio, assai laterale, in modo da eliminare manovre di spatolamento del cervelletto,di sua retrazione o altre manovre sempre dannose. Il set di strumenti di Rhoton, il microscopio operatorio, particolari e fini aspiratori, lunghi ed atraumatici, consentono di esplorare TUTTO il nervo nel suo decorso in cui si verificano i conflitti vascolari, proteggendo il nervo acustico-vestibolare con faldine di gelfoam e microcotonini da neurochirurgia.

Una volta chiaramente individuato il vaso che ‘preme’ ed è in conflitto col nervo questi viene spostato delicatamente VIA dal nervo, incollato con colla biologica contro la dura madre della porzione adiacente della fossa posteriore, senza arrecare il seppur minimo traumatismo chirurgico al nervo in sé (‘decompressione vascolare semplice, diretta cioè solo al vaso). Anche in questo caso faldine di teflon fresco e supermorbido vengono a ricoprire l’arteria, ormai lontana dal nervo,che risulterà finalmente libero dall’incontro di ‘pugilato’ con il vaso stesso o i vasi coinvolti, tutti da trattarsi nello stesso modo.
Qualora questa procedura non risultasse fattibile in sicurezza, l’arteria spostata dal nervo, mediante l’inserzione del teflon tra la meninge sottile che ricopre il tronco e la parete dell’arteria stessa, viene sorretta e distanziata dal nervo facciale, liberando, nella sua totalità, l’area di emergenza (REZ) e l’intero decorso del nervo.
Vi sono anche passaggi tecnici che consentono di traslocare via dal nervo anche la grossa arteria vertebrale,magari ancorandola alla dura madre prossima con una fettuccia (sling) di materiale apposito, atta a mantenerla distaccata stabilmente dalla zona di compressione. Si deve poi liberare dalla sua protezione il nervo stato acustico e l’intervento è ultimato. Si sutura la dura madre dopo un accuratissimo controllo dell’emostasi dei piccoli vasi, si ripone sulla minicraniotomia la polvere d’osso (mista a colla di fibrina) raccolta con apposito aspiratore all’inizio dell’intervento e poi conservata in contenitore sterile, si ricopre la superficie della mastoide con cera da osso ad evitare fughe di liquor e si suturano tutti i piani superficiali, come di norma. In oltre il 70 per cento dei casi,non avendo traumatizzato il nervo, lo spasmo risulta letteralmente scomparso al momento del risveglio dall’anestesia. In circa il 30 per cento dei casi esso si risolve progressivamente, in modo costante giorno dopo giorno, in attesa che il sistema nervoso centrale ‘riassesti’ i contatti tra i neuroni del nucleo facciale, anche loro confusi ed infastiditi durante l’agire del primum movens, cioè dall’arteria che è stata spostate e sollevata da nervo in modo stabile.
Dopo poche settimane il paziente, informato di questa possibilità di dilazionamento nella scomparsa dello spasmo, chiamerà il proprio chirurgo con parole di felicità e contentezza senza pari per l’avvenuta, talora inaspettata, totale risoluzione di ogni attività di spasmo. Stante lo stabile riposizionamento ed allontanamento dell’arteria o delle arterie in causa nel conflitto (arteria o arterie VIA dal nervo) la guarigione sarà perfetta. Il metodo E.L.I.S.A. e l’approccio all’incisura digastrica della mastoide, NON hanno mai provocato danni uditivi postoperatori.
Il paziente può riprendere la propria attività dopo pochi giorni dall’intervento, dapprima non praticando sforzi; non si ripresenteranno più le ‘SMORFIE’ e le contrazioni all’emifaccia, i muscoli saranno rilassati e si contrarranno in modo euritmico e regolare come vuolsi in natura. La muscolatura mimica della faccia riprenderà il suo normale comportamento.
La chiusura della breccia chirurgica ossea, utilizzando la polvere d’osso, avverrà spontaneamente nel giro di pochi mesi.
Questo tipo di approccio allo spasmo facciale – Emispasmofacciale Chirurgia – è, nelle mani dell’autore, assolutamente fantastico e prima lo si pratica meglio è. È noto infine come la quasi totalità dei pazienti con Emispasmo facciale si sottopongono ad iniezioni di tossina botulinica nei muscoli affetti dall’attività spastica, ma questo è un provvedimento palliativo, un blocco di trasmissione nervosa tra fibra periferica del nervo e la cellula muscolare, un blocco NON fisiologico (la tossina si chiama così non a caso ed è sostanzialmente paragonabile all'effetto provocato dal botulino che si accresce all’interno delle scatole di confetture scadute!). L’uso continuo del botulino vede sempre calare il suo effetto antispastico, speso è necessario variare i tempi di somministrazione e la posologia del farmaco, alla fine si può facilmente instaurare una PARALISI IRREVERSIBILE dell’emivolto, perché le molecole della tossina si fissano e non si spostano più dallo spazio infinitesimale tra fibra nervosa e muscolo. È quindi questo un metodo efficace, duraturo e intelligente per trattare questi pazienti? Spesso, per ragioni di inqualificabile ignoranza e con parole sbagliate ed esagerate, i pazienti vengono spaventati dai sostenitori della tossina botulinica: viene detto loro che l’intervento di decompressione li può portare ad una paralisi, o su una sedia a rotelle o a chissà quali disgrazie nel periodo postoperatorio. Vorrei dire assai chiaramente che complicanze chirurgiche possono succedere in qualsiasi operazione, ma anche con l’uso del Botulino!
Vorrei anche dire, senza peccare di modesta, ma con orgoglio, che gli interventi di microdecompressione vascolare vanno eseguiti da persone che hanno dedicato anni alla conoscenza ed apprendimento di queste tecniche e che le hanno perfezionate (come nel caso della tecnica E.L.I.S.A.).
In quest’ultima NON si deve infilare teflon o altro materiale tra vaso pulsante e superficie del nervo (vecchio metodo della ‘interposizione’), ma bisogna solo, ed in modo stabile, liberare il nervo dal vaso disturbante, completando una “microdecompressione vascolare SEMPLICE”, cioè condotta a favore del nervo, ma agendo solo sul vaso!
Pazienti con spasmo facciale si fanno facilmente illudere dalle iniezioni di botulino, che MOMENTANEAMENTE bloccano lo spasmo, ma NON lo guariscono MAI; la microchirurgia, la tecnica E.L.I.S.A., l’apertura ossea ‘a minima’, centrata sul nervo, la chirurgia col microscopio mirata SOLO sul vaso col fine di spostare SOLO QUELLO, queste sono le armi vincenti, che tolgono definitivamente il ‘movente’, cioè la compressione vascolare pulsante sulla superficie del nervo facciale.
Questa, e lo penso con convinzione, è una tecnica che ritengo sicura, che deve essere eseguita in microchirurgia e che dà risultati straordinari. È altrettanto chiaro che il paziente va informato, nel consenso, di tutti gli aspetti dell’operazione. Personalmente non temo la ‘sfida’ scientifica di nessuno, anche in un dibattito televisivo, nel sostenere il contrario di quanto affermo a favore della via microchirurgica E.L.I.S.A. I metodi, anche di natura chirurgica, risolutivi di sintomi invalidanti e ‘causali’ perché vanno ad eliminare la causa del problema, non devono essere utilizzati per terrorizzare il paziente in quanto c’è di mezzo un intervento. Bisognerebbe, anzi, illustrare in modo convincente i vantaggi di tale metodo, se lo si conoscesse, limitandosi a sostenere che la tossina botulinica è solo un palliativo, quasi sempre di non lunga durata.
Solo la perseveranza su questa strada porterà a miglioramenti ulteriori, crescendo l’esperienza, senza far ricorso a metodologie del tutto non risolutrici, non di prima scelta in quanto NON eliminano gli elementi causali del problema.


A cura del Prof. Dott. (Med. Chir.) Angelo Gandolfi
(Specialista in Neurochirurgia, & ORL; Otoneurochirurgo Microneurochirurgia dei Nervi Cranici)

Contatti:

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28/12/2012


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