(2° pagina) (Torna alla 1° pagina..) giganti, che non possono essere trattati con la chirurgia diretta o con le coils e gli stents. Nel mondo - ricorda Antonio Santoro - sono migliaia le persone che sopravvivono grazie a questa tecnica. Sono in genere persone che non tollerano la chiusura di una grossa arteria come la carotide interna, il cui flusso viene rimpiazzato dal bypass. E' possibile che in Italia siano stati effettuati oltre 100 bypass ad alto flusso e circa 50 a basso flusso”. Ma quali sono i principali rischi nell’effettuare una tecnica di bypass? “Il rischio più grande - risponde - è rappresentato dall'occlusione postoperatoria quando si usa la vena come graft, mentre nei casi in cui si usa l'arteria radiale il rischio maggiore è il vasospasmo. Ci sono poi i rischi generici legati alla esecuzione della craniotomia”.
Paolo Cappabianca, Direttore della cattedra di neurochirurgia all'università degli Studi di Napoli Federico II, ci parla invece dell'approccio transcranico e transsfenoidale, una delle ultime tecniche innovative della neurochirurgia.
In che modo l’approccio transcranico e transnasosfenoidale cura le lesioni del basicranio? “L’approccio transsfenoidale è comunque un approccio transcranico non visibile dall’esterno, estetico, solo che la via utilizzata per raggiungere le strutture intracraniche passa per il naso per poi attraversare il seno sfenoidale (una cavità pneumatizzata dell’osso sfenoide) e raggiungere il parenchima cerebrale dal basso. Questa via può essere intrapresa sia con l’ausilio del microscopio chirurgico come strumento di visualizzazione, che attraverso l’impiego dell’endoscopio, presidio che negli ultimi anni si sta imponendo sempre di più nel panorama neurochirurgico internazionale. Strumenti dedicati lunghi e sottili sono introdotti attraverso il naso per esporre e rimuovere lesioni come adenomi ipofisari, meningiomi, craniofaringiomie neoplasie prevalentemente localizzate sulla linea mediana. Negli approcci transcranici convenzionali, di contro, si utilizza una via dall’alto, andando a creare un opercolo osseo nella volta cranica, per poi attraversare il parenchima cerebrale seguendo delle vie “naturali” date dai solchi e dalle scissure del cervello che guidano al basicranio. Grazie a questi approcci è possibile anche raggiungere le porzioni più laterali, che invece non sono gestibili attraverso la via trans sfenoidale”.

Quali sono i vantaggi e/o i pericoli di un approccio transnasosfenoidale? “L’approccio transsfenoidale offre numerosi vantaggi: innanzi tutto si evitano le vistose cicatrici dell’approccio transcranico convenzionale e si riduce al minimo la manipolazione delle strutture nervose, in primis il tessuto cerebrale ed i nervi cranici, come i nervi ottici. Inoltre la possibilità di utilizzare l’endoscopio consente una visione più ampia e da diverse angolature dell’area del target chirurgico, consentendo una rimozione più sicura ed efficace. Il minore stress chirurgico e la miglior ripresa post-operatoria ha però portato nel tempo l’erronea credenza, soprattutto tra pazienti, di una chirurgia scevra da pericoli. Questo purtroppo non è vero. Come tutti gli interventi chirurgici anche questo ha i suoi rischi. Va detto, infatti, che si lavora in uno spazio ristretto, dove si trovano strutture neuro-vascolari nobili quali il chiasma ottico, i nervi ottici e gli oculomotori e le arterie carotidi interne, che possono essere danneggiate. Inoltre, mettendo in comunicazione il compartimento intracranico con quello intranasale, c’è il rischio di creare una fistola liquorale per la difficoltà nella ricostruzione del basicranio. La perdita di liquor cefalorachidiano che ne consegue porta alla possibile insorgenza di meningite. Fortunatamente, queste evenienze sono rare, soprattutto nei centri dove questi interventi sono eseguiti di routine, in virtù di una specifica organizzazione multidisciplinare. È molto importante rivolgersi a centri di riferimento con neurochirurghi esperti nell’uso di questa tecnica, che abbiano un adeguato know-how in termini di gestione pre e post-operatoria dei pazienti con lesioni del basi cranio”.

Quanto l’Italia è all’avanguardia rispetto ad altri paesi europei? “Il nostro paese è senza dubbio all’avanguardia per quanto riguarda l’approccio transsfenoidale, soprattutto nella sua evoluzione più recente, che è quella endoscopica endonasale. I gruppi italiani sono stati i primi in Europa ad introdurre nella pratica clinica questa tecnica, per le lesioni della regione ipofisaria, prima e per quelle dell’intero basicranio, poi. Oggi, come allora, siamo in prima linea nella ricerca e nell’innovazione tecnologica legata a questo tipo di intervento e diversi centri dislocati da Nord a Sud sono fioriti, offrendo il loro contributo nell’evoluzione dell’approccio. Con il crescere dell’esperienza, grazie anche al progresso ed agli avanzamenti tecnologici, sono stati definiti ed introdotti sul mercato strumenti dedicati ed è stato pertanto possibile fornire un notevole contributo da parte del nostro paese alla pratica clinica ed alla letteratura scientifica internazionale”.

Quali le nazioni più aggiornate? “Come al solito la nazioni del blocco occidentale, con gli Stati Uniti, l’Italia, la Francia e la Germania sono i paesi dove questa tecnica è stata portata ai massimi livelli. Negli ultimi anni, però, anche il Giappone, l’India, la Cina ed il Brasile, che possono contare su casistiche operatorie cospicue, si sono affacciate sulla scena internazionale, acquisendo sempre più crediti ed apportando numerosi contributi”.

Cosa ci riserva il futuro? “Il miglioramento degli attuali sistemi di visualizzazione, così come la miniaturizzazione degli strumenti e l’automazione, integrati dalla informatizzazione estensiva sono già realtà in alcuni centri e rappresentano le vie da percorrere in un futuro immediato, fino ad un livello ultrastutturale, nano molecolare”.
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26/09/2014 Andrea Sperelli


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