(2° pagina) (Torna alla 1° pagina..) per il normale intervento chirurgico. Per loro, quindi, l'unica speranza resta la Tavi.
In un recente congresso di Cardiologia che si è tenuto a Londra, gli esperti hanno discusso proprio dei nuovi impianti transcatetere della valvola aortica (Tavi), sistemi poco invasivi e in genere più efficaci dei trattamenti tradizionali.
Uno dei più interessanti è il device Lotus di Boston Scientific, non ancora disponibile perché in fase di sperimentazione, che è fornito di una guarnizione atta a ridurre al minimo il reflusso di sangue che si può verificare dopo l'intervento e che rappresenta un indicatore di mortalità nel paziente.
Lo studio prospettico Reprise II, ancora in corso su 120 pazienti ad alto rischio, ha confermato la mancanza di complicanze fino ai 6 mesi successivi all'impianto.
“La Lotus offre all'operatore un ottimo controllo della procedura - e questo significa un posizionamento preciso e un rilascio accurato. I risultati che riguardano i primi 60 pazienti sono molto interessanti, in particolare perché nessuno di questi ha presentato rigurgito paravalvolare moderato o severo a sei mesi”, ha spiegato Ian Meredith, direttore del Monash Heart del Medical Center di Melbourne e sperimentatore dello studio.
Durante l'ultimo congresso dell'American College of Cardiology (ACC) sono stati presentati invece i dati dello studio Partner Coorte A, che confronta, in pazienti ad alto rischio, l’impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI), effettuato con valvola Sapien di Edwards Lifesciences, con l’intervento cardiochirurgico tradizionale.
Pubblicati sul New England Journal of Medicine (NEJM), i risultati mostrano che, anche dopo 24 mesi dall’intervento, la mortalità attribuibile a qualunque causa è statisticamente identica tra le due procedure (33,9% per la TAVI contro 35% per la cardiochirurgia, rispettivamente). Questo risultato conferma quanto emerso dal confronto a 12 mesi, pubblicato sulla stesso NEJM lo scorso anno: nessuna differenza di risultato, 24,2% la mortalità per qualunque causa della TAVI, 26,8% quella dell’intervento tradizionale.

Ciò ha portato gli autori a concludere come la TAVI sia da considerare una valida “alternativa all’intervento tradizionale a cuore aperto in pazienti ad alto rischio con stenosi aortica. I due trattamenti risultano simili per mortalità, riduzione nei sintomi cardiaci e miglioramento delle prestazioni emodinamiche della valvola”.
Lo studio PARTNER, condotto tra maggio 2007 e settembre 2009 su 699 pazienti con grave stenosi aortica sintomatica, giudicati da un team integrato cardiochirurgico e cardiologico ad alto rischio per la chirurgia tradizionale a cuore aperto, è il primo studio randomizzato, controllato, condotto sulla TAVI, e l’unico sinora che mostri risultati di follow-up su tutti i pazienti per almeno due anni.

Una seconda notazione importante degli autori riguarda un dubbio sollevato dai risultati dopo 12 mesi, che avevano evidenziato l’ipotesi che alla procedura TAVI potessero essere associati maggiori episodi di attacchi ischemici e ictus. Secondo i nuovi dati disponibili oggi, anche in questo caso non esiste alcuna differenza significativa nel rischio di questa conseguenza tra i pazienti TAVI e quelli operati con chirurgia standard.
Anche la valutazione, attualmente in corso, dei risultati dopo 36 mesi, mostra un andamento simile, per quanto concerne la mortalità.

“Osserviamo con piacere che cresce il numero di prove sull’efficacia nel tempo della valvola trascatetere Sapien, un’importante soluzione per pazienti ad alto rischio”, ha detto Michael A. Mussallem, CEO di Edwards Lifesciences. “In linea con gli studi precedenti, anche lo studio PARTNER ha dimostrato come, nonostante l’esito infausto, cui i pazienti con stenosi aortica grave sono destinati, la maggior parte non sia sottoposto a trattamenti chirurgici salvavita a causa dei rischi eccessivi per la loro età o condizione – ha proseguito. Questi risultati evidenziano la possibilità di un’alternativa terapeutica per loro”.

Anche la sostituzione per via transcatetere della valvola polmonare cardiaca (la valvola che controlla il flusso del sangue tra ventricolo destro e arteria polmonare) è una procedura efficace e sicura nei pazienti che mostrano alterata funzionalità del condotto arterioso cardio-polmonare.

Lo conferma lo studio Compassion, effettuato con la stessa valvola artificiale (Sapien®, Edwards Lifesciences) già impiegata nell’analoga tecnica di impianto della valvola aortica: TAVI-Transcatheter Aortic Valve Implantation o impianto di valvola aortica transcatetere. Pubblicato lo scorso novembre sul Journal dell’American College of Cardiology, i dati sono stati presentati in Italia al congresso Intercardio 2012, che si è svolto a Italy.

La TPVI, l’acronimo che sta Transcatheter Pulmonary Valve Implant o impianto di valvola polmonare transcatetere, “è una tecnica che si può applicare ad adolescenti o giovani adulti colpiti da malformazioni congenite cardiache, i quali hanno già subito, in età neonatale o infantile, un intervento chirurgico a cuore aperto per l’impianto di un cosiddetto condotto valvolato”, spiega Luigi Ballerini, cardiologo pediatra, già primario dell’Ospedale pediatrico Bambin Gesù di Italy. “Il condotto valvolato, in pratica un dotto di materiale biologico o sintetico contenente una valvola, è la soluzione utilizzata per risolvere situazioni che si creano in alcune cardiopatie congenite, come il truncus arterioso, e che in genere comportano difetti di chiusura tra i ventricoli; oppure quando, sempre nei bimbi molto piccoli, si manifestano alterazioni congenite nel funzionamento della valvola aortica, che viene rimpiazzata dalla polmonare, a sua volta sostituita da questo condotto”, aggiunge. “Il condotto valvolato, o meglio la sua valvola, ha un limite di vita di 7, 8, 10 anni, dopo di che deve essere sostituito. In questi casi è possibile oggi applicare la TPVI”, dice ancora Ballerini.

La procedura è un’applicazione delle tecniche transcatetere o percutanee, la più conosciuta delle quali è la già ricordata TAVI con la quale, da alcuni anni, è possibile intervenire per rimpiazzare, senza aprire il torace, una valvola aortica danneggiata. Messa a punto nel 2002 dal cardiologo francese Alain Cribier per curare la stenosi aortica - ossia il restringimento che rende difficile il passaggio del sangue dal cuore all’aorta - la TAVI consente di inserire la valvola sostitutiva attraverso l’arteria femorale o la punta del cuore, praticando in questo caso una piccola incisione tra le coste.
Forse pochi sanno, tuttavia, che 2 anni prima di Cribier, un cardiologo pediatra tedesco “globetrotter”, specializzatosi in Italia, ma che lavorava a Parigi - Philipp Bonhoeffer - impiantò, sempre per via transcatetere, ma questa volta attraverso la vena femorale, in anestesia locale e in meno di mezz’ora una valvola polmonare in un bimbo di 12 anni, che venne dimesso il giorno successivo.

Per evidenti ragioni epidemiologiche, la TAVI ha avuto il sopravvento. “La TAVI è una tecnica salvavita che permette a chi non può essere operato altrimenti, in un bacino potenziale di circa 50.000 persone con stenosi aortica grave nel nostro paese, di vivere con un’ottima qualità di vita anziché morire entro 1 anno, come mediamente capita nel 50% dei casi di non-intervento”, secondo Paolo Rubino, Direttore del Dipartimento Cardiovascolare della Clinica Monte Vergine di Mercogliano (Avellino), a capo dell’equipe italiana con una delle maggiori esperienze in proposito in Europa, con più di 300 interventi compiuti nell’ultimo anno.

Secondo i dati resi pubblici all’ultimo Congresso della Società Italiana di Cardiologia Invasiva (GISE) lo scorso ottobre, nel 2009 in Italia sono state effettuate 1.076 TAVI, mentre nel 2010 si è arrivati a 1.580 interventi, in linea con quanto accade negli altri paesi d’Europa, Germania a parte che tocca quota 5.000 TAVI l’anno. Spiega Roberto Violini, Direttore della Cardiologia interventistica dell’Ospedale San Camillo Forlanini e coordinatore di Intercardio 2012: “Questo intervento è riservato a persone con una situazione particolarmente grave, in genere anziane, che mal sopporterebbero o proprio non possono essere sottoposte a intervento cardiochirurgico classico, in circolazione extracorporea, con necessità di un periodo di riabilitazione postoperatoria particolarmente lungo e critico”.
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24/10/2013 Andrea Piccoli


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